【文献】果胶加间断输注肠内营养剂在脑卒中伴吞咽障碍患者的应用
危重症患者早期肠内营养过程中，易出现喂养不耐受，发生率30.5%-65.7%，包括以下症状：
其中腹泻率11.3%-66.1%，超过60%的重症患者遭受胃肠道不耐受或胃肠动力紊乱，迫使肠内营养暂时中断。喂养不耐受是造成患者住院时间延长和病死率增加的重要原因之一。脑损伤患者肠内营养时发生不耐受风险高，脑卒中患者大多伴有意识障碍，22%-65%存在不同程度的吞咽困难，卒中患者容易出现营养不良风险。
有研究发现：把果胶加入肠内营养制剂增加黏稠度，可以减少反流误吸发生率；也有小量样本研究发现，果胶可以降低危重患者腹泻的发生率；国内研究发现，果胶与营养剂在胃内实现体内半固化，可以降低神经外科重症患者肠内营养并发症，提高患者肠内营养耐受性。
20 世纪 90 年代，日本研究者发明了使液体食物黏稠度增加的方法，称之为半固态化或者半固化。胃内半固化是指果胶和含有钙离子的肠内营养制剂在胃内发生物理反应，增加肠内营养的粘稠度。
本研究尝试对脑卒中伴吞咽障碍患者，将肠内营养制剂输注改为间断输注，输注前给予果胶，实现两者在胃内半固化。
表1：2组脑卒中伴吞咽障碍患者一般资料比较
方法：每天 7：00 开始输注肠内营养液，初始速度为30-50mL/h逐渐增加至100-150 mL/h不间断喂养直至输注完毕当日剂量，喂养期间每4h监测胃残留量，本组患者24h输注肠内营养总量原则同观察组。
方法：
1、患者鼻饲果胶前后30min勿饮水、喂药。
2、为患者吸净气道及口鼻分泌物。
3、果胶90mL快速挤入胃管后，用 20mL温开水冲管，每次将一定量肠内营养制剂快速泵入，泵入时间1h，泵速为250-400 mL/h。每天分别在7：00、12：00、17：00、22：00 开始输注肠内营养，每次喂养前监测胃内残留量。24h 输注肠内营养剂量按照以下原则院根据患者耐受性逐渐增加剂量，根据患者体质量20~25 kcal/kg计算患者达标热量第1天500mL、第2天-第4天增加至达标热量所需剂量5~7d为达标热量所需剂量。
2 组患者肠内营养初始剂量为500mL逐渐增加至目标量，均使用肠内营养输注泵泵入肠内营养液，2 组患者胃残留量200mL继续此前的喂养方案胃残留量200 mL-<500 mL加用胃动力药继续此前喂养方案胃残留量500mL，减慢速度或是暂停肠内营养，2 组患者达标热量分别为20-25kcal/kg.d，蛋白质补充为1.2-2.0 g/kg。
果
胶
果胶是一种水溶性膳食纤维，在结肠发酵释放的酵解产物短链脂肪酸。其在结肠对水和盐的吸收起重要作用，在吸收过程中加强结肠黏膜的Na+-H+交换，促进钠离子吸收，同时增加水分吸收，减少粪便含水量降低粪便湿度，改善腹泻症状。
果
胶
果胶在肠道内可以转化为益生元，为益生菌的生长提供良好的土壤，而益生菌可以改善肠道的供血，促进肠道蠕动，减轻腹胀的发生。
果
胶
果胶中的羧酸与肠内营养剂的钙离子络合，改变后者的物理性状，由流质变为果冻样。肠内营养制剂的物理性质改变，降低食物反流的可能性，从而降低误吸、呕吐的发生率。
观察2组患者1周内肠内营养耐受性，及第3天、第7天肠内营养热量达标率
表2：2组脑卒中伴吞咽障碍患者 1 周内对肠内营养耐受性比较（例，%）
研究结果：观察组患者的呕吐、腹泻、腹胀、误吸的发生率明显低于对照组，与文献研究的 部分观点一致。对于早期肠内营养不耐受出现的胃潴留、便秘症状改善不明显。
分析原因：本研究中研究对象神经功能缺损程度评分较高，神经功能缺损严重，果胶在肠道 内虽然可以转化为益生元，为肠道菌群平衡提供帮助，但是却不能改善患者排便中枢受损的问题。且卒中患者由于损伤中枢神经系统，中枢神经系统受到抑制，患者胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，易发胃潴留。
表3：2组脑卒中伴吞咽障碍患者肠内营养不同时点热量达标例数比较（例，%）
研究结果：脑卒中患者使用果胶加营养剂间断输注，提高了营养的达标热量。本研究中观察组实现间断喂养，每次喂养时间为1h，这种喂养方式较持续喂养更加符合患者的生理状态。
给予果胶加间断输注肠内营养制剂与连续输注肠内营养制剂相比，可以降低脑卒中患者早期肠内营养过程中腹泻、误吸、腹胀、呕吐的发生率，同时提高患者早期热量达标率。
